Utilidad del cribado sistemático del desarrollo en niños sin factores de riesgo ni sospechas de sufrir un retraso del desarrollo.

Referencia original: Recommendations on screening for development delay. Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2016. DOI; 10.1503 cmaj.151437
Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/early/2016/03/29/cmaj.151437.full.pdf

En los últimos años los distintos grupos de expertos han enfatizado el diagnóstico precoz de los trastornos del espectro autista (TEA) y de todos los trastornos del desarrollo (TD) en general. Esta recomendación obedece a la importancia del inicio temprano de las terapias encaminadas a mejorar tanto los TD como los TEA (1-9). En muchas publicaciones se informa de cómo en ocasiones son los padres los que han señalado a los profesionales la existencia de un problema en el desarrollo (1,6) y cómo a veces son minusvalorados, llevando a un diagnóstico tardío del problema.

En 2 revisiones sistemáticas se pudo apreciar que la intervención intensiva (20-40 horas/semana) mejoró la función cognitiva en los casos de TD y TEA. Los resultados agrupados mostraron una diferencia de medias estandarizada de 0,76 ( IC95%: 0,4-1,11) para las diferencias en cociente intelectual, 0,34 (IC95%: 0,34-1,18) para comunicación y habilidades lingüísticas, 0,42 (IC95%: 0,11-0,73) para la comunicación medida con la escala Vineland Adaptative Behaviour y 0,55 (IC95%: 0,24-0,87) para calidad de vida global , 1,34 (IC95%: 0,60-2,08) para el análisis conductual y de 0,76 (IC95%: 0,4-1,11) para la intervención intensiva temprana (9,10,11). A pesar de estos resultados, existen dudas sobre la calidad de los estudios primarios, riesgo de sesgo, estudios no cegados, muestras pequeñas y sesgos de publicación. Se evaluaron otras dos revisiones sistemáticas, en una de ellas la intervención fue la acupuntura y en la otra, intervenciones proporcionadas por los padres. Ninguna de las dos mostró resultados significativos y existen dudas acerca de su calidad. La precisión de los test utilizados ha sido extensamente valorada en la bibliografía también en nuestro medio (1,3-7). En cualquier caso y a pesar de los buenos valores de sensibilidad y especificidad que muestran las diferentes escalas, inevitablemente se producirán falsos positivos que darán lugar a etiquetado, ansiedad, necesidad de pruebas de confirmación y costes en servicios médicos, psicológicos, etc. Los autores consideran finalmente que, aunque algunas intervenciones muestran resultados favorables, es mucho menos claro si los niños definidos anteriormente y sometidos a cribado del desarrollo mostrarán unos resultados en salud diferentes respecto de los sometidos a cuidados habituales (9,10).

A partir de estas reflexiones, el Canadian Preventive Service Task Force on Preventive Health Care (CPSTF) recomienda no realizar cribado sistemático del desarrollo en niños de entre 1 y 4 años sin sospecha de TD o TEA ni por parte de padres ni de profesionales de atención primaria. En la tabla 1 se exponen las recomendaciones de los principales grupos de expertos (1,2,8,9). 

 

               Tabla 1. Recomendaciones de los principales grupos de expertos

 *Canadian Task Force on Preventive Health Care
** USPSTF: U.S. Preventive Services Task Force
***American Academy of Pediatrics

Bibliografía:

1.-Galbe Sánchez-Ventura, J. Cribado de los trastornos del espectro autista. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2010. [consultado 15 -07-2016].Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/autismo.htm

2.-Siu AL, MD, US Preventive Services Task Force (USPSTF), Bibbins-Domingo K, Grosman DC, Bauman LC, Davidson KW, Ebell et al -Screening for Autism Spectrum Disorder in Young Children US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAlbert L. Siu, MD, MSPH; and the US Preventive Services Task Force USPSTF JAMA. 2016;315(7):691-696. DOI:10.1001/jama.2016.0018

3.-Vicente Edo MJ, Paredes Alvarado I, Gavín Benavent P. Programa de Actividades de Detección Precoz de los Problemas de Salud entre los 0 y los 14 años. Coste Efectividad de las diferentes alternativas existentes en la detección precoz de los Trastornos del espectro Autista. Monografía Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, IACS; 2013. (Comunicación personal de 27 de diciembre de 2013)

4.-Zwaigenbaum L, Bauman M, Fein D, Yimiya N, Estes A, Hansen R, et al. Early Screening of Autism Spectrum Disorders: Recommendations for Practice and Research. Pediatrics. 2015;136(suppl):s41-s59.

5.-García Primo P. Diagnóstico precoz y sistemas de cribado en los trastornos del espectro autista. 2013 en: Alcantud F (coord) Detección diagnóstico e Intervención precoz con Trastornos del espectro autista;78-125. Madrid: Pirámide.

6.- García Primo P, Santos Borbujo J, Martín Cilleros MV, Martínez Velarte M, Lleras Muñoz S, Posada de la Paz M, Canal Bedía R. Programa de detección precoz de trastornos generalizados del desarrollo en las áreas de Salamanca y Zamora. An Pediatr (Barc). 2013;285-92.

7.- García Primo P, Hellendorn A, Charman T , Roeyers H, Dereu M, Roge B, Baduel S, Muratori F, Narzisi A, Van Daalen E, Moilanen I, de la Paz MP, Canal Bedía R. Screening for Autism Spectrum Disorders: State of the art in Europe. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014;23(11):1005-21.

8.-Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-3

9.-Recommendations on screening for development delay. Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2016. DOI: 10.1503 cmaj.151437

10.-Warren R, Kenny M, Bennet T, Fitzpatrick-Lewis MSW, Muhammad A. Screening for developmental delay among children aged 1-4 years: a systematic review. CMAJ Open. 2016, DOI:10.9778/cmajo.2014121

11.- Reichow B, Barton EE, Boyd BA, Hume K. Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009260. DOI: 10.1002/14651858.CD009260.pub2.

 

Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura. Grupo PREVINFAD/PAPPS. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza.

Cómo citar este artículo: Galbe Sánchez-Ventura J. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Utilidad del cribado sistemático del desarrollo en niños sin factores de riesgo ni sospechas de sufrir un retraso del desarrollo [26 – julio – 2016] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://wp.me/p7Ng9-55

El colecho sin otros factores de riesgo no aumenta el riesgo de síndrome de la muerte súbita del lactante.

Referencia original

Blair PS, Sidebotham P, Pease A, Fleming PJ (2014). Bed-Sharing in the Absence of Hazardous Circumstances: Is There a Risk of Sudden Infant Death Syndrome? An Analysis from Two Case-Control Studies Conducted in the UK. PLoS ONE 9(9): e107799. doy:10.1371/journal.pone.0107799
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0107799

Introducción

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte brusca de un lactante menor de un año, cuya causa permanece inexplicable después de una minuciosa investigación del caso, que incluya la autopsia completa, el examen del lugar de fallecimiento y la revisión de la historia clínica.

Análisis del estudio:

Objetivo del estudio

Cuantificar el riesgo de síndrome de la muerte súbita de lactante entre niños que realizan colecho, en ausencia de circunstancias peligrosas.

 Material y métodos

Análisis individual combinado de dos estudios de casos y controles (1386 controles y 400 casos), uno de ellos comprendiendo cinco regiones de Inglaterra, entre 1993-1996, con una población de 177 millones, y el otro en el suroeste de Inglaterra entre 2003-2006, con una población de 49 millones.

Se definió el colecho como compartir la misma superficie para dormir (cama o sofá) con al menos un adulto. En el estudio se incluyeron variables del niño (peso, edad gestacional menor o mayor de 37 semanas, sexo, tipo de lactancia), de la madre (edad, nº de hijos, nivel de educación) y otras variables pertenecientes a momentos previos a la muerte, entre las que se encontraban el consumo previo de alcohol o tabaco, si la superficie para dormir era cama o sofá, la posición para dormir, si estaba la cabeza cubierta, el uso de chupete y variables del entorno del dormitorio.

El método estadístico elegido fue el análisis con regresión logística uni y multivariante.

Resultados

En el estudio se observó que el 36% de los casos de SMSL estaban practicando colecho en el momento de la muerte, frente al 15% de controles, con una OR de 3,9 [IC 95%: 2,7-5,6].

Los riesgos multivariables asociados con colecho en un sofá (OR: 18,3 [IC 95%: 7,1- 47,4]), o con padres que bebían más de dos unidades de alcohol (OR 18,3 [IC 95%: 7,7-43,5]) fue más alto en todas las edades.

El riesgo de síndrome de la muerte súbita del lactante, en el caso de padres fumadores que realizaban colecho, fue significativo para los menores de 3 meses (OR: 89 [IC 95%: 53-151]), no en niños más mayores (OR: 14 IC 95%: 0,7-2,8]).

El riesgo asociado a colecho, en ausencia de todos estos factores de riesgo, no fue significativo (OR: 1,1 [IC 95%: 0.6-2]) para niños menores de 3 meses (OR: 16 [IC 95%: 096-27]) y fue un factor protector (FP) en los mayores de 3 meses (OR 01 [IC 95%: 0,01-0,5]).

Discusión

Los autores se centran especialmente en que el colecho sin otros FR no aumenta el riesgo de muerte e incluso se sorprenden de que en mayores de 3 meses fue un FP, al igual que el uso del chupete durante el colecho.

Concluyen que el colecho es inapropiado si coexisten factores de riesgo, no teniendo evidencia para desaconsejarlo si no existen dichos factores.

Recomiendan informar a los padres de los factores agravantes, pero no desaconsejar el colecho en ausencia de estos.

También se analiza por qué la posición y la lactancia materna no han tenido un claro factor protector en el trabajo.

Comentarios Previnfad

El trabajo analizado tiene un buen diseño, suficiente muestra, pocas pérdidas de datos y aborda las variables que más se han asociado a síndrome de la muerte súbita del lactante cuando se practica colecho, mostrando unas OR suficientemente amplias para demostrar el riesgo que suponen. La gran aportación del artículo es la no asociación entre colecho sin factores agravantes y SMSL en menores de 3 meses de edad (la OR no fue significativa), siendo, en mayores de 3 meses, un factor protector.

Varios estudios de casos y controles han tratado de aclarar la relación entre el riesgo de SMSL y el compartir cama con los padres, identificándose las principales variables que influyen en dicha relación.

De este modo, se ha demostrado que el riesgo aumenta al compartir cama con personas que consumen habitualmente tabaco, alcohol, drogas o ciertos medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos); padres en situación de extremo cansancio, personas ajenas a los padres, padres jóvenes o cuando se trata de niños prematuros. Sin embargo, la relación entre un colecho “seguro” aislado, sin factores que aumenten el riesgo, con el SMSL, está aún por determinar.

El polémico estudio publicado por Carpenter y cols en 2013, en la revista British Medical Journal, es el resultado de un análisis de estudios antiguos y concluye que el colecho tiene un riesgo promedio elevado durante los 3 primeros meses, AOR (OR ajustada) de 5,1 (IC 95%: 2,3-11,4) en bebés alimentados con leche materna colocados sobre su espalda para dormir en la cama de padres no fumadores y que no tienen otros factores de riesgo. Cuando la madre o padre fuman o beben alcohol, el riesgo se elevaba en gran medida.

Sin embargo, en este estudio, Blair muestra que el colecho sin otros factores agravantes asociados no aumenta el riesgo de SMSL y es un serio argumento para no considerar aisladamente al colecho como un factor de riesgo.

Se necesitan más trabajos para determinar el riesgo de SMSL derivado de la práctica del colecho en ausencia de factores de riesgo. No existe certeza suficiente para determinar el balance entre los beneficios y los riesgos del colecho en bebés sin factores de riesgo y alimentados con lactancia materna. Sin embargo, hay suficiente certeza de que el colecho practicado con factores que aumenten el riesgo, debe ser rechazado.

Aún así, las recomendaciones al respecto no son unánimes. La Academia Americana de Pediatría no recomienda, como práctica segura, compartir la cama y aconseja que los bebés puedan ser llevados a la cama de los padres para alimentarlos o confortarlos, pero deben volver a su propia cuna cuando los padres se dispongan a dormir. Al mismo tiempo, un comunicado de la IHAN-España, emitido en 2013, manifestó que, respecto al fenómeno cultural del colecho, corresponde a los profesionales de la salud, basándose en la evidencia disponible, asesorar y compartir información para evitar situaciones de riesgo conocidas, y a su vez corresponde a los progenitores la decisión última sobre su práctica.

Recomendaciones PrevInfad

– Se recomendará no realizar colecho si alguno de los progenitores es fumador, ha      consumido alcohol, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos y en situaciones de cansancio extremo. Tampoco se debe hacer colecho en sofás o sillones o cualquier otro sitio que no sea la cama. Recomendación de grado B.

– En los casos de lactancia materna se informará de que no existe evidencia suficiente para desaconsejar el cohecho en bebés sin factores de riesgo y alimentados con lactancia materna en relación con la muerte súbita del lactante.

– Por tanto, hasta que se disponga de más información, se puede recomendar dar el pecho en colecho y luego devolver el niño a la cuna.

Bibliografía

•  Carpenter R, McGarvey C, Mitchell EA, et al. Bed sharing when parents do not smoke: is there a risk of SIDS? An individual level analysis of five major case–control studies. BMJ Open 2013;3:e002299. doi:10.1136. [Acceso agosto 2013] Disponible en: http://bmjopen.bmj.com/content/3/5/e002299.full

• Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics. 2011;128(5):1030-9. [Acceso agosto 2013] Disponible en:  http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/10/12/peds.2011-2284.full.pdf

• Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of Sudden Infant Death Syndrome: diagnostic coding shift, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005;116(5):1245-55. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/116/5/1245.full.pdf+html

• Landa Rivera L, Paricio Talayero JM, Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT. Comunicado de IHAN-España sobre la práctica del colecho y el amamantamiento. [Acceso agosto 2013] Disponible en: http://www.ihan.es/index45.asp

 

Revisores/Autores: Sánchez Ruiz Cabello FJ (1), Campos Martínez AM (2), Sanchez Parody AE (3) y Grupo Previnfad.

1. Pediatra. Centro de salud Zaidín Sur. Granada (miembro grupo Previnfad)
2. Pediatra. Centro de salud Motril Centro. Hospital de Motril. Área de gestión sanitaria Sur de Granada.
3. MIR de Medicina familiar y comunitaria.Granada

Cómo citar este artículo Sánchez Ruiz Cabello FJ, Campos Martínez AM , Sánchez Parody AE y Grupo Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. “El colecho sin otros factores de riesgo no aumenta el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante”. [11/03/2015] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en https://perlinfad.wordpress.com/2015/03/11/el-colecho-sin-otros-factores-de-riesgo-no-aumenta-el-riesgo-de-sindrome-de-la-muerte-subita-del-lactante

¿Cuál es la edad adecuada para la introducción del gluten en la dieta de los lactantes?

Referencia original: Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P, Kolacek S, et al. Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. N Engl J Med. 2014;371:1304-15.

Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404172

Declaración de no conflicto de intereses: Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de interés alguno con las tesis mantenidas en el mismo

 

Durante los años 80 del pasado siglo XX se produjo en Suecia un incremento muy importante de la incidencia de enfermedad celíaca (EC), de hasta cuatro veces las tasas registradas hasta ese momento. Este incremento no se observó en países limítrofes. Antes de la década de los 80 el gluten se introducía en la dieta entre los 4 y los 6 meses de edad, pauta que fue modificada para hacerlo a partir de los 6 meses. Se preconizaba en aquel momento una introducción más tardía del gluten para evitar una presentación grave y precoz de la EC. Se propuso nuevamente introducir el gluten entre los 4 y los 6 meses de forma gradual, en pequeñas cantidades y coincidiendo con una alimentación preferentemente a base de leche materna (LM). Las tasas de EC respondieron con una caída muy importante, volviendo a cifras similares a las observadas en los años 80. Existen todavía muchas dudas sobre la explicación de estos fenómenos y algunos autores han defendido que tienen que ver con los cambios registrados en las pautas de alimentación. Una de las explicaciones propuestas es que la introducción del gluten entre los 4 y los 6 meses quizás induzca tolerancia inmunológica. Otra argumento sería que la introducción gradual en pequeñas cantidades del gluten influye también en esta disminución, así como el papel inmunomodulador que tiene la leche de madre. Se desconoce si la hipotética disminución de la EC, causada por estos cambios en la alimentación, es transitoria o permanente (1).

La ESPGHAN recomendó en 2008 introducir el gluten entre los 4 y 6 meses, mientras la madre aún amamanta (2,3), sin considerar que las pruebas en las que se basa tal recomendación son débiles, que todavía quedan otros aspectos por aclarar (1) y que hay más y mejores pruebas sobre los perjuicios que la introducción temprana de la alimentación complementaria tiene sobre el amamantamiento (abandono precoz de la lactancia, con todos los riesgos que esto conlleva) (3).

En 2014 se han publicado los resultados de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado y doble ciego. Una cohorte con una ingesta diaria de 100 mg de gluten inmunológicamente activo y la otra cohorte con placebo. Se realizó un seguimiento de 4 años con medición de la incidencia de EC antes de los 3 años con diagnóstico histológico. Todos los niños eran de alto riesgo por ser HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y tener un pariente de primer grado con EC. El mencionado estudio forma parte del proyecto PreventCD (ISRCTN74582487) (4).

Los resultados de este estudio, bien diseñado y con poca probabilidad de sesgo, muestran claramente que la ingesta de gluten en pequeñas cantidades no reduce la incidencia de EC a los 3 años de vida, frente a placebo. La lactancia materna tampoco tuvo ningún efecto en la incidencia de EC a los 3 años en uno u otro grupo (4). Estos resultados están en clara contradicción con las recomendaciones emitidas en 2008 por la ESPGHAN (2).

En las tablas 1 y 2 pueden verse algunos de los resultados más llamativos del estudio de Vriezinga (4) en el contexto del Proyecto PreventCD.

 

Tabla 1:  Índice acumulativo de EC a los 3 años de edad según tipo de alimentación

 

No LM	LM ≤3 m	LM 4-5 m	LM > 6 m	p
7,3%	4,4%	8,2%	4,4%	0,28

 

Tabla 2:  Índice acumulativo de EC a los 3 años de edad según tipo de alimentación.

 

Nunca LME*	LME ≤3 m	LME 4-5 m	LME > 6 m	p
5%	9,1%	5,3%	8,7%	0,45

 

 

Los resultados del estudio PreventCD (4) con población de alto riesgo de EC muestran una ausencia de efecto de la LM sobre la incidencia de EC a los 3 años.

Los resultados del estudio PreventCD (4) tampoco apoyan la recomendación de introducir el gluten en pequeñas cantidades. Tras el análisis de los datos del mencionado estudio no hubo diferencias en la incidencia acumulativa de EC a los 3 años entre el grupo de intervención (5,9% IC 95%: 3,7-8,1%) y el de control (4,5% IC 95%: 2,5%-6,5%) p=0,47. Se puede concluir que con los datos actuales hay pruebas de buena calidad para afirmar que la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre las 16 y las 24 semanas no influye en el desarrollo posterior de EC. Tan solo en las niñas en esta población de alto riesgo pudo observarse una mayor incidencia de EC, tal y como puede verse en la tabla 3.

Estos resultados se interpretan en base a la mayor probabilidad de las mujeres de pertenecer al grupo del gluten y a su mayor riesgo de presentar EC. También se ha sugerido que la microbiota intestinal podría comportarse de forma diferente en uno u otro sexo (4).

Las pruebas existentes en la actualidad son insuficientes para modificar la recomendación actual de la OMS de amamantar de forma exclusiva los primeros 6 meses de vida.

Por otra parte, la introducción temprana de gluten puede tener también efectos perjudiciales. Existen temores fundados de que una temprana introducción del gluten en la dieta conduzca a una menor duración de la LM. El documento de la ESPGHAN minusvalora, en nuestra opinión, los efectos beneficiosos que la LM ha demostrado tener en países desarrollados. En la revisión sistemática de Kramer (5) se puede apreciar cómo la LM exclusiva durante los 6 primeros meses de vida tiene beneficios en salud respecto a una lactancia más reducida de hasta 4 meses, no solo en países en desarrollo, sino también en los desarrollados. Estos beneficios son el menor número de infecciones respiratorias y digestivas en el primer año, cifras más bajas de tensión arterial a los 6 años y medio y resultados neurocognitivos mejores a los 3 años de vida, por citar algunos de ellos (5).

Finalmente, es preciso mencionar el estudio de Stördal et al (6) en el que la prolongación de la LM por encima de los 13 meses se correlaciona con un mayor riesgo de EC. El mencionado estudio tiene una importante pérdida de pacientes y la recogida de información sobre LM no es muy adecuada. Tampoco recoge información sobre la cantidad de gluten ingerida, no aporta información sobre la población no participante. Tan solo aporta resultados marginales respecto a la significación estadística del riesgo de amamantar más de 13 meses, respecto al riesgo de EC (p=0,045) que es poco relevante. Sí que existen pruebas de suficiente calidad para indicar que una menor duración de la LM tendría repercusiones en la salud de los menores, no solo en países en desarrollo sino también en los desarrollados (5).

 

Tabla 3: Incidencia acumulada de EC a los 3 años según el sexo y tipo de ingesta.

 

	Índice acumulativo de EC a los 3 a	Hazard Ratio(HR)	IC 95%	p
Niños gluten	3,2%	0,62	0,31-1,24	0,37
Niños control	3,6%
Niñas gluten	8,9%	1,99	1,09-3,6	0,02
Niñas Control	5,5%

 

 

Conclusiones:

 

– Existen pruebas de calidad suficiente para recomendar el amamantamiento exclusivo los primeros 6 meses de vida.

 

– Existen pruebas de calidad suficiente en contra de la introducción del gluten entre los 4 y los 6 meses de vida, como medio de prevenir el desarrollo posterior de enfermedad celiaca.

 

– Existen pruebas de calidad suficiente en contra de la introducción del gluten durante el período de amamantamiento, como medio de prevenir el desarrollo posterior de enfermedad celiaca.

 

– Existen pruebas de calidad suficiente en contra de la introducción del gluten en pequeñas cantidades como medio de prevención de la enfermedad celiaca en edades posteriores.

 

Bibliografía:

1.- Szajewska H, Chmielewska A, Pieścik-Lech M, Ivarsson A, Kolacek S, Koletzko S, et al. Systematic review: early infant feeding and coeliac disease prevention Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:607-18.

2.- ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B Michaelsen KF, Moreno L, Puntis J, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, Van Goudoever J. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46:99–110.

3.- Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT, Paricio Talayero JM, Pallás Alonso CR, Landa Rivera L, Lozano de la Torre MJ. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna [07 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

4.- Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P, Kolacek S, et al. Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. N Engl J Med. 2014;371:1304-15. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404172

5.- Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue1. Art. No.: CD003517. DOI: 10.1002/14651858.CD003517.

6.- Stordal K, Richard RA, Eggesbo M. Early feeding and risk of celiac disease in a prospective birth cohort. Pediatrics [on line] 7 Oct 2013.DOI: 10.1542/peds2013-1542.

 

Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura. Grupo PREVINFAD/PAPPS. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza.

Cómo citar este artículo: Galbe Sánchez-Ventura J. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Cuál es la edad adecuada para la introducción del gluten en la dieta de los lactantes ? [13 – febrero – 2015] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2015/02/13/cual-es-la-edad-adecuada-para-la-introduccion-del-gluten-en-la-dieta-de-los-lactantes/

BARNICES DE FLUOR PARA LA PREVENCIÓN DE LA CARIES

Referencia original:  Prevention of Dental Caries in Children From Birth Through Age 5 Years, Topic Page. U.S. Preventive Services Task Force.
Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsdnch.htm

El USPSTF ha actualizado en 2014 sus recomendaciones para la prevención de la caries en niños de menos de 5 años (1). El resumen de sus recomendaciones se concreta en tres apartados:

• Recomienda que los médicos de atención primaria prescriban suplementos de flúor a partir de los 6 meses a los niños que tomen agua deficiente en flúor. (Nivel B de recomendación).
• Recomienda que los médicos de atención primaria apliquen barnices de flúor sobre los dientes de leche de todos los lactantes y niños a partir de su erupción. (Nivel B de recomendación).
• Concluye que las pruebas actuales son insuficientes para decidir el balance riesgo-beneficio y los daños del cribado rutinario de la caries por el médico de atención primaria en niños de menos de 5 años. (posicionamiento I).

 

En esta actualización no varían su recomendación de administrar flúor oral a los niños de zonas con flúor insuficiente en el agua.

Lo novedoso es la recomendación de que los médicos del primer nivel asistencial (no necesariamente personal especializado en salud bucodental) apliquen barnices de flúor a todos los niños desde la erupción del primer diente, dos veces al año, independientemente del nivel de flúor en el agua y sin tener en cuenta su riesgo de caries. En una “perla” de 2011 (2) ya nos hicimos eco de este procedimiento que se empezaba a aplicar en EE. UU. por médicos de primaria.

El USPSTF considera que el riesgo de aplicar barnices de flúor es escaso, por lo que extienden la recomendación a todos los niños, independientemente de su riesgo y del nivel de flúor del agua. Y recomiendan, además, que lo haga el médico del primer nivel, porque los lactantes y preescolares es más probable que acudan al pediatra que al odontólogo. Aseguran que la técnica es fácil y que con una breve formación lo puede realizar el personal de atención primaria.

No encuentran evidencia a favor ni en contra para recomendar el cribado de caries por el pediatra de primaria en menores de 5 años. Por lo que parece que el papel del pediatra sería aplicar barnices a todos y prescribir flúor si el agua es escasa en este elemento.

 

Buscando documentos actualizados procedentes de otras instituciones prestigiosas, encontramos la guía SIGN de 2014, que, a diferencia del documento del USPSTF, es un documento dirigido a profesionales especializados en salud bucodental (3). Recomiendan barniz de flúor a todos los niños de 0 a 18 años, dos veces al año, aplicado por profesionales odontólogos, independientemente del riesgo de caries, al igual que lo hace el USPSTF, pero en este caso son aplicados por odontólogos o higienistas dentales. Las mejores pruebas proceden de una revisión Cochrane (4), donde muestran una fracción prevenida del 43% (intervalo de confianza [IC] del 95% 30 a 57%; p < 0,0001) en dentición permanente y  del 37% (IC 95% 24 a 51%; p < 0,0001) en dentición caduca. No obstante, en esta revisión no están suficientemente evaluados los posibles efectos adversos.

Sin embargo, la guía SIGN no encuentra suficiente evidencia de beneficio de los suplementos orales de flúor en un entorno en donde se usa cepillado con pasta fluorada. En Escocia, el programa de salud bucodental es el “Childsmile Programme” y se desarrolla de forma similar a los programas de las distintas CC. AA. españolas, pero incluye a los niños desde los 3 meses de vida.

 

En el documento de PrevInfad sobre la Promoción de la Salud Bucodental (5), PrevInfad considera que aplicar barnices de flúor es un procedimiento que deben realizar los odontólogos a partir de los 6 años, en los casos de riesgo que estos determinen.

 

Debido a las pruebas existentes, y dada la coincidencia de USPSTF y SIGN en la recomendación de aplicar barnices de flúor a todos los niños, independientemente de su riesgo, desde la erupción dentaria, habría que reconsiderar la recomendación y debatirla junto con los especialistas y los políticos para establecer si es pertinente aplicar esta medida de salud pública a toda la población infantil (máxime teniendo en cuenta que sus efectos adversos no están suficientemente evaluados), y si debe en su caso ser aplicada por el pediatra (o enfermera de pediatría), dentro del programa de salud infantil, o por el odontólogo o higienista dental en el contexto de un programa de salud bucodental, ampliado a los lactantes a partir de la erupción de la primera dentición.

 

 Bibliografía
(1) Prevention of Dental Caries in Children From Birth Through Age 5 Years, Topic Page. U.S. Preventive Services Task Force. Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsdnch.htm

 

(2) Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. En la prevención de la caries, las medidas más simples son las más eficientes y las únicas inocuas [08 – junio – 2011]. Disponible en:
https://perlinfad.wordpress.com/2011/06/08/en-la-prevencion-de-la-caries-las-medidas-mas-simples-son-las-mas-eficientes-y-las-unicas-inocuas/

 

(3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dental interventions to prevent caries in children. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 138). [March 2014]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/138/index.html

 

(4) Marinho V, Worthington H, Walsh T, Clarkson J. Barnices fluorados para la prevención de la caries dental en niños y adolescentes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 2. Art. No.: CD002279.

 

(5) Vitoria Miñana, I. Promoción de la salud bucodental. Recomendación. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado marzo de 2011. [Consultado 21-7-2014]. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/rec_bucodental.htm

 

Revisor:  María Jesús Esparza Olcina. Grupo PREVINFAD/PAPPS. Centro de Salud Barcelona. Móstoles, Madrid.

 

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Flúor tópico y sistémico para la prevención de la caries. [06 – septiembre – 2014] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2014/09/06/barnices-de-fluor-para-la-prevencion-de-la-caries/

 

¿Cuál es la edad óptima para realizar la orquiopexia?

Referencia original:  Chan E, Wayne C, Nasr A.Ideal timing of orchiopexy: a systematic review. Pediatr Surg Int. 2014;30:87-97

Disponible en: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00383-013-3429-y

El momento ideal para realizar la orquiopexia continúa siendo una cuestión en la que no se ponen de acuerdo los cirujanos infantiles. La edad recomendada para este tipo de cirugía se ha reducido en los últimos años, pero no está clara la edad a la que se debe realizar para optimizar los resultados en términos de preservación de la fertilidad y prevención del cáncer testicular en los pacientes con criptorquidia.

Investigadores en Austria¹ y Nueva Zelanda² han identificado que la edad media de realización de la orquiopexia está entre los 3,4 años y 4,5 años. Un estudio norteamericano de 2010³ encontró que solo el 18 % de las orquiopexias se realizaron en el primer año de vida. En una encuesta realizada a pediatras, solo el 30 % recomendó la cirugía entre los 6 y 12 meses de edad y el 17 % lo hizo entre los 3 y 10 años⁴.

El grupo PrevInfad recomienda que los niños con criptorquidia sean remitidos a un cirujano o urólogo infantil a los 6 meses de edad, o cuando sea detectada si es a una edad posterior⁵.

Se ha publicado en 2014 una revisión sistemática⁶ que aborda el tiempo ideal de realización de la orquiopexia en base a dos resultados: preservación de la fertilidad en la edad adulta y prevención del cáncer testicular. De los 198 estudios encontrados, los autores seleccionaron 32 que cumplían criterios de calidad y relevancia.

Sobre el primer resultado, impacto de la edad de la orquiopexia en la fertilidad, no se encontró ninguna revisión sistemática o metanálisis. Tan solo hubo un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que incluyó el potencial de fertilidad como resultado. Este parámetro se definió en el ECA como crecimiento testicular compensatorio de los testículos descendidos entre los 9 meses y los 4 años de edad. Los niños en los que se realizó la orquiopexia a los 9 meses tenían una recuperación del crecimiento testicular significativa frente a los que se sometieron a la cirugía a los 3 años, que no tuvieron crecimiento testicular antes o después de la cirugía.

El resto de estudios seleccionados, 23 ensayos comparativos no aleatorizados de baja a moderada calidad, incluyeron 3099 pacientes con criptorquidia. El resultado sobre la fertilidad fue una variable intermedia que no era la misma en todos los estudios (recuento de células germinales, tasa media de fertilización tubular, diámetro de túbulos seminíferos, análisis del semen de pacientes adultos o tasa de paternidad después de la orquiopexia). Los estudios mostraron que el potencial de fertilidad, medido por la variable intermedia, fue mayor cuando se realizó la orquiopexia antes del año de edad.

En referencia al segundo resultado, desarrollo de cáncer testicular, los autores encontraron una revisión sistemática de calidad moderada, en la que se comprobó que los hombres con antecedentes de criptorquidia fueron 1,6 a 7,5 veces más propensos a desarrollar cáncer testicular que la población general. Los pacientes que fueron sometidos a orquiopexia después de los 10-11 años tenían 2,9 a 32,0 veces más probabilidad de desarrollar cáncer testicular que aquellos en los que se realizó la corrección a una edad inferior.

Los autores también valoraron siete ensayos controlados no aleatorizados de baja calidad que concluyen, como en la revisión sistemática, que el riesgo de cáncer testicular aumenta con el retraso en la cirugía, especialmente después de los 10 años de edad.

Las limitaciones más importantes de esta revisión sistemática son, en cuanto a fertilidad, que en la etapa adulta se han valorado los resultados con variables intermedias y no con la variable directa –estudios de paternidad a largo plazo–, de difícil estudio. Tampoco se han estratificado los resultados sobre la base de la ubicación testicular –inguinal o abdominal–. La mayoría de los estudios incluidos eran no aleatorizados y de observación.

En conclusión, el estudio encuentra evidencias de calidad baja a moderada que permiten proponer que la orquiopexia sea realizada entre los 6 y los 12 meses de edad para optimizar el potencial de fertilidad y minimizar el riesgo de cáncer testicular asociado a la criptorquidia. En ausencia de mejores pruebas y debido a las implicaciones que tiene respecto a la fertilidad y el cáncer testicular, consideramos pertinente esta recomendación.

Bibliografía

1. Springer A, Huber C, Reck C, Fengler D, Horcher E. Delayed referral despite appropriate knowledge in cryptorchidism as a cause of delayed orchidopexies in Austria. Klin Pädiatr. 2010;222:248-51.
2. Bruijnen CJ, Vogels HD, Beasley SW. Review of the extent to which orchidopexy is performed at the optimal age: implications for health services. ANZ J Surg. 2008;78:1006-9.
3. Kokorowski PJ, Routh JC, Graham DA, Nelson CP.Variations in timing of surgery among boys who underwent orchidopexy for cryptorchidism. Pediatrics. 2010;126:576-82.
4. Steckler RE, Zaontz MR, Skoog SJ, Rushton HG Jr. Cryptorchidism, pediatricians, and family practitioners: patterns of practice and referral. J Pediatr 1995;127:948-51.
5. Merino Moína, M. Cribado de la criptorquidia. Recomendación. En recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2008. [consultado 27-04-2014]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/rec_criptorquidia.htm.
6.  Chan E, Wayne C, Nasr A.Ideal timing of orchiopexy: a systematic review. Pediatric Surgery Int.ernational2014;30:87-97.

Revisor: Francisco Javier Soriano Faura y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Cuál es el momento ideal para la orquiopexia? [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2014/05/19/cual-es-la-edad-optima-para-realizar-la-orquiopexia/

¿Dónde y cómo deben realizarse las actividades para la prevención del consumo de tabaco en niños y adolescentes?

Referencia original: Primary Care   Interventions to Prevent  Tobacco Use in Children and adolescents: U.S Preventive Services Task Force Recommendations Statement. Moyer V and USPSTF An Intern Med 2013;159(8):552-8
Disponible en: http://annals.org/data/Journals/AIM/927894/000605-2013150-00008.pdf

El USPTF y la Academia Americana de Pediatría han actualizado recientemente su recomendación sobre prevención del inicio del consumo de tabaco en niños y adolescentes1-3.Hasta el momento los principales organismos y agencias dedicados a la prevención reconocían tan sólo la utilidad del consejo breve dirigido a adultos5,6. Lamentablemente en España los pediatras no se han implicado mucho en esta tarea sin tener en cuenta el elevado número de adultos susceptibles que pasan por sus consultas, principalmente madres a menudo gestantes y también padres de niños. Esto supone una pérdida de oportunidades de prevención para las madres los padres y los propios niños fumadores pasivos.
El consejo antitabaco dirigido a adolescentes en la consulta de atención primaria ha sido evaluado en siete ensayos clínicos (EC) que incluyeron un total de 2328 niños y adolescentes y en los que se encontraron beneficios pequeños, aunque significativos 1 en cuanto a la disminución del consumo de tabaco a los 6-12 meses de seguimiento con un RR :0,96 (IC95% 0,9-1,02). Otros trabajos también han estudiado le efectividad del consejo breve en adolescentes encontrando beneficios modestos4. Los programas escolares y comunitarios muestran beneficios en cuanto a modificación de conductas. En un metanálisis realizado con 64 EC de los que 40 se realizaron en le entorno escolar y el resto en la comunidad se pudo apreciar una disminución de un 4% de diferencia en el inicio de consumo a favor del grupo de intervención los que representa un beneficio del programa en uno de cada 25 escolares incluidos. No se evaluaron los posible daños derivados del programa ni tampoco los costes del mismo1 . Otras revisiones muestran asimismo reducciones de la misma magnitud 7-10 Evaluaciones realizadas de programas comunitarios han informado asimismo de beneficios en cuanto a reducciones en el consumo de alrededor de un 12% al finalizar los mismos1. Las intervenciones en ámbitos familiares han sido también útiles como se informa en otras publicaciones 11.

En base a estos datos la USPSTF recomienda la realización de actividades de prevención destinadas a reducir el inicio del consumo de tabaco en adolescentes (Grado B de Recomendación). El USPSTF otorga el grado B de recomendación cuando se evidencia una alta probabilidad de beneficio moderado o sustancial1.

Conclusiones del Grupo PrevInfad: Existen datos que estiman la magnitud del beneficio de las intervenciones destinadas a la prevención del consumo de tabaco como moderado o sustancial. Estos beneficios moderados en su magnitud son fáciles de realizar de escasos efectos secundarios y de un coste razonable por lo que su implementación en la población general traería beneficios sustanciales. Los beneficios potenciales de estas intervenciones se incrementan con el desarrollo de programas multidimensionales dirigidos también a la prevención de otras conductas de riesgo, coordinados y realizados en distintos ámbitos, escuela, comunidad y familia. Estas actividades pueden realizarse también en Atención Primaria.

Bibliografía:

1. Moyer V and UPSTF . Primary care interventions to prevent tobacco use in children and adolescents : U.S. Preventive Services Task Force recommendations statement. . An Intern Med 2013;159(8):552-8

2. Patnode C, O’Connor E, Whitlock EP, Perdue LA, Soh C, MPA. Primary Care Relevant Interventions for Tobacco Use Prevention and Cessation in Children and Adolescents: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 97. AHRQ Publication No. 12-05175-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; December 2012.

3.-Patnode CD, O’Connor E, Whitlock EP. Perdue LA ,Soh C., Primary Care Relevant Interventions for Tobacco Use Prevention and Cessation in Children and Adolescents: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force An Intern Med. 2013;158:253-260.

4.-Ibañez Pradas V, Suwezda A. Una nueva intervención para la prevención y cese del consumo de tabaco en la consulta pediátrica parece ser poco efectiva y costosa. Evid Pediatr. 2008; 4: 71.

5.-Camarelles F, Dalmau R, Clemente L, Díaz-Maroto Muñoz JL, Lozano J,A, Pinet C y grupo colaborador Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) . Documento de consenso para la atención clínica al tabaquismo en España. Med Clin (Barc). 2013;140(6):272.e1-272.e12

6.-Sanz-Pozo B , Miguel-Díez J, Anegon-Blanco M, García-Carballo M , Gómez-Suárez E , JF Fernández-Domínguez JF., Efectividad de un programa de consejo antitabaco intensivo realizado por profesionales de enfermería. Aten Primaria 2006;37(5):266-72. |

7.- Thomas RE, McLellan J, Perera R. School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database 2013, Issue 4. Art. No.: CD001293. DOI: 10.1002/14651858.CD001293.pub3.

8.- .-Inman, DD, Van Bakergem KM, Larosa A, Garr DR,. Evidence-Based Health Promotion Programs for Schools and Communities. Am J Prev Med 2011;40(2):207-219.

9.-Galanti MR , Coppo A, Jonsson E, Bremberg S, Faggiano F. Anti-tobacco policy in schools: upcoming preventive estrategy or prevention myth? A review of 31 studies Tob Control. 2013 May 28. [Epub ahead of print].

10.-Gates S, McCambridge J, Smith LA, Foxcroft D. Interventions for prevention of drug use by young people delivered in non-school settings. Cochrane Database Syst Rev. 2006, Issue 1. Art. No.: CD005030. DOI:10.1002/14651858.CD005030.pub2.

11.-Thomas RE, Baker PRA, Lorenzetti D. Family-based programmes for preventing smoking bychildren and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2007, Issue 1. Art. No.: CD004493. DOI: 10.1002/14651858.CD004493.pub2.

12. Stead LF, Lancaster T. Interventions for preventing tobacco sales to minors. Cochrane Database Syst Rev. 2005, Issue 1. Art. No.: CD001497. DOI: 10.1002/14651858.CD001497.pub2.

13.-Lovato C, Watts A, Stead LF. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database Syst Rev. 2011, Issue 10. Art. No.: CD003439. DOI: 10.1002/14651858.CD003439.pub2.

14.-Brinn MP, Carson KV,Esterman AJ, Chang AB, Smith BJ, Mass media interventions for preventing smoking in young pepole . Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 ,Issue 11 nº CD001006 DOI: 10.1002/14651858.CD001006.pub2

Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Galbe Sánchez-Ventura J. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Dónde y cómo deben realizarse las actividades para la prevención del consumo de tabaco en niños y adolescentes? [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2014/03/29/prevencion-consumo-tabaco/

Cribado de hipertensión en niños y adolescentes para prevenir la enfermedad cardiovascular.

Matthew Thompson, Tracy Dana, Christina Bougatsos, Ian Blazina, Susan L Norris. Pediatrics; originally published on line February 25, 2013; DOI: 10.1542/ped.2012-3523
Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3523

Revisión sistemática llevada a cabo por el Oregon Evidence-Based Practice Center con la aprobación de la Agency for Healthcare Research Quality y el U.S. Preventive Services Task Force.

Realizaron una búsqueda de estudios relevantes y revisiones sistemáticas desde 1946 a julio 2012, considerando valorables: estudios observacionales controlados para el cribado de hipertensión en niños y adolescentes asintomáticos; para estudios de precisión diagnóstica, los estudios elegibles tenían que incluir estándares de referencia y datos adecuados para reproducir tablas de contingencia; y para valorar la eficacia del tratamiento, ensayos clínicos  randomizados con grupo placebo. Fueron excluidos los estudios con escasos participantes  (menos de 30), así como los estudios de HTA secundaria.

Identificaron un total de 6 435 citas, de las cuales cumplían criterios de inclusión 34 estudios.

Su planteamiento es: dado que entre un 1 % y un 5 % de niños y adolescentes tienen hipertensión y esta prevalencia ha aumentado en los EE. UU. de un 1 % a un 2 % en la última década, y dado que la hipertensión es generalmente asintomática y por tanto un porcentaje elevado de niños no están diagnosticados, el cribado de HTA en niños y adolescentes podría identificar la hipertensión en un estado inicial, en el cual se podrían comenzar intervenciones, disminuyendo potencialmente el rango de progresión de la hipertensión desde la infancia a la madurez y reduciendo las consecuencias clínicas de la HTA en la vida adulta.

Para valorarlo, se plantean 8 preguntas clave:

–        Cuatro sobre eficacia y daños del cribado y precisión diagnóstica de la medición de la tensión arterial:

1. ¿Es eficaz el cribado de hipertensión en niños y adolescentes para retrasar el comienzo o reducir los efectos adversos en salud de la HTA?
2. ¿Cuál es la precisión diagnóstica de los test de cribado para hipertensión en niños y adolescentes?
3. ¿Cuál es la asociación entre hipertensión en niños/adolescentes e hipertensión y otros resultados intermedios (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, engrosamiento de la intima media arterial, cambios vasculares retinianos) en adultos?
4. ¿Cuáles son los efectos adversos del cribado de hipertensión en niños/adolescentes, incluyendo etiquetado y ansiedad?

–        Y otras cuatro sobre eficacia y daños del tratamiento de la HTA:

5. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes?
6. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes para disminuir la presión arterial y otros resultados intermedios en adultos?
7. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes, para disminuir los resultados adversos en salud en adultos, relacionados con la HTA primaria?
8. ¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes?

¿Cuáles han sido las respuestas?

1. A la primera pregunta, fundamental para valorar la realización o no del cribado de HTA en la infancia, no se encontraron estudios que evaluaran resultados en salud del cribado de HTA, comparando población de niños o adolescentes cribados frente a no cribados. No tenemos pues respuesta a esta pregunta.
2. No hay estudios de alta calidad, de precisión diagnóstica de la medición de la presión arterial para detectar HT en la infancia. Los dos estudios identificados, de calidad moderada, sugieren una sensibilidad moderada (0,65, 0,72) y una especificidad levemente más alta (0,75, 0,92), con un VPP de 0,37 y 0,17. Estos datos sugieren que muchos niños con presión elevada en el cribado no tendrán HTA. Sin embargo, en ambos estudios el seguimiento se realizó únicamente a los niños a los que se detectó una TA elevada. Esto puede dar un sesgo en la precisión diagnóstica de los estudios y los resultados no sean directamente aplicables para el cribado poblacional de niños asintomáticos.
3. Hay algunos datos que sugieren que la HTA en la infancia se asocia con hipertensión en adultos jóvenes. Han identificado 10 estudios de cohortes (calidad de la evidencia baja) sobre la asociación entre TA elevada o HTA en niños y presión arterial elevada o resultados intermedios en adultos. Cinco estudios encuentran asociación significativa, con OR 1,1 a 4,5; RR 1,5 a 9. Siete estudios publican baja a moderada sensibilidad (0 a 0,63) y especificidad (0,77 a 1), con VPP (como probabilidad de HTA en el adulto dada la presencia de TA elevada o HTA en la infancia) de 0,19 a 0,65.

Sin embargo, la asociación entre HT en la infancia y resultados intermedios, como engrosamiento de la intima media carotidea y microalbuminuria en adultos jóvenes muestra resultados contradictorios y no es concluyente.

Una limitación importante de estos estudios es que utilizan diferentes umbrales para definir TA elevada e HTA en la infancia y diferentes definiciones de HTA en adultos, lo que junto con otras limitaciones metodológicas hace que los autores de esta publicación consideren que los resultados son inconsistentes y su aplicabilidad moderada.

4. Con relación a los efectos adversos del cribado de hipertensión en niños y adolescentes, solo se localizó un estudio, de buena calidad. Comparó 85 niños (10-18 años), con presión elevada, identificados por cribado, con niños normotensos, emparejados por edad y sexo de la misma comunidad, no encontrando diferencias en el absentismo escolar entre ambos grupos. No analizaron otros posibles efectos adversos del cribado.
5. La eficacia del tratamiento antihipertensivo en niños y adolescentes ha sido valorada en 7 ensayos clínicos randomizados. Las intervenciones farmacológicas disminuyeron efectivamente la TA en adolescentes durante periodos cortos de seguimiento, pero sus efectos antihipertensivos variaron en magnitud, no siendo consistentes para un fármaco dado para ambas presiones, sistólica y diastólica y no siendo consistentemente diferentes del grupo placebo. La presión en los grupos placebo mejoró a menudo junto con la del grupo de intervención, sugiriendo regresión a la media.

Los resultados de las intervenciones para tratar la tensión arterial con modificaciones en el estilo de vida solo o en combinación con medicación antihipertensiva fueron inconsistentes. De los tres estudios con resultados positivos, el aumento de la educación física en los colegios fue efectivo para reducir la TA en un estudio, mientras que en un segundo estudio a más larga evolución, el efecto de un antihipertensivo combinado con un complejo programa de estilo de vida (programa ADAPT) no fue sustancial, y finalmente una dieta baja en sodio combinada con soporte personalizado fue solo efectiva en niñas.

La mayoría de los estudios tuvo limitaciones, muchos no publicaron el porcentaje de participación de niños con HTA secundaria, la mayor parte no publicó la significación estadística de las diferencias entre los grupos de tratamiento y los grupos sin tratamiento, cada estudio utilizó un fármaco diferente y a distintas dosis, lo que dificultó la comparación entre los estudios, pero la limitación principal es que son pequeños y de muy corta duración: tan solo 4 semanas.

6. Y 7.   No se encontraron estudios que evaluaran la eficacia del tratamiento de la HTA primaria en niños y adolescentes para disminuir la TA y otros resultados intermedios en adultos, ni para reducir los efectos adversos en salud relacionados con hipertensión en adultos.

8. La medicación parece ser bien tolerada, sin efectos adversos graves.

No hubo diferencias significativas en los efectos adversos publicados entre el grupo de tratamiento y el grupo placebo, ni en los porcentajes de retirada de la medicación debido a estos.

La cefalea es el efecto secundario más comúnmente publicado en la mayoría de los estudios (2-33% en los grupos de tratamiento). Otros efectos adversos publicados fueron tos, y síntomas gastrointestinales, incluyendo náuseas y diarrea.

Datos de dos estudios de eventos adversos de ensayos clínicos comunicados a la FDA, durante 7 años de seguimiento, no mostraron diferencias en la incidencia de eventos adversos específicos entre tratamiento con fármacos y placebo.

No hubo publicaciones de daños asociados con modificaciones del estilo de vida únicamente.

Como limitación a los resultados, no todos los estudios publicaron los porcentajes globales y los porcentajes comparativos de los efectos adversos en el grupo de tratamiento y en el grupo placebo.

 

Como conclusiones, consideran que no hay evidencia directa de que el cribado de HTA en niños y adolescentes reduzca los resultados cardiovasculares adversos en adultos y hacen falta más estudios para mejorar el diagnóstico y la estratificación del riesgo en niños con TA elevada, y para cuantificar los riesgos y beneficios de las intervenciones.

Para completar la visión del problema y de lectura también recomendable es la revisión de Chiolero et al, de marzo de 2013, en la que llegan a similares conclusiones: no hay evidencia de que el cribado universal de la hipertensión en la infancia produzca más beneficios que daños, y por tanto consideran razonable no recomendar el cribado universal en niños, pero añaden: ”Sin embargo, nos falta rotundidad en contra del cribado porque no está claro si la magnitud de los posibles daños supera la magnitud de los posibles beneficios”.

Ellos se plantean 5 preguntas, no iguales, pero sí muy similares a las de la revisión del USPSTF:

1. ¿La TA alta en niños se asocia con enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad?
2. ¿La TA alta en la infancia se asocia con TA elevada mas tarde en la vida?
3. ¿El tratamiento de la HTA iniciado en la infancia es eficaz y seguro?
4. ¿Qué métodos deberían ser utilizados para identificar a los niños con TA aumentada?
5. ¿El cribado de HTA en niños disminuye el riesgo de ECV y mortalidad o mejora la calidad de vida?

Es muy interesante su discusión de estas dos últimas preguntas, pues analizan clara y muy acertadamente las cuestiones clave del problema del método de cribado de la hipertensión: la toma de TA, y nos hacen comprender mejor la dificultad del cribado de la TA en la infancia. Un método de cribado debería ser fácil, válido y seguro. La medición de la TA como método de cribado, requiere unas condiciones estandarizadas y unos instrumentos exactos. Problemas: 1. Dónde se mide la TA, quién la mide, con qué aparatos, método oscilométrico o método auscultatorio, calibración y validación de los aparatos. 2. Definición de HTA en la infancia, basado en unos puntos de corte de unas tablas de una población de referencia, de unas poblaciones específicas, y que varían entre distintas poblaciones y difíciles de utilizar, pues las cifras son distintas según edad, sexo y talla. 3. Necesidad de múltiples lecturas, lo que conlleva problemas de factibilidad, tiempo y costes. 4. Cribado universal o cribado selectivo de poblaciones específicas de niños y adolescentes con alto riesgo de HTA, teniendo en cuenta que una baja prevalencia disminuye el valor predictivo de cualquier procedimiento de cribado, y por tanto, cualquier procedimiento de cribado se llevará a cabo mejor en subgrupos de niños en los que la prevalencia de hipertensión es alta, por ejemplo en niños obesos o niños con padres hipertensos.

En la última pregunta analizan un modelo de simulación de coste-efectividad publicado por Wang et al en adolescentes estadounidenses, en el que comparan tres estrategias de prevención: 1. No cribado y no intervención. 2. Cribado y tratamiento de adolescentes con hipertensión. 3. Intervención en la población general para disminuir la TA en los adolescentes. En este estudio, la estrategia de cribado universal y tratamiento de la TA en adolescentes fue moderadamente coste-efectiva, pero menos que la estrategia de cribado universal y tratamiento de los adolescentes con HTA secundaria o con hipertrofia ventricular, y que la estrategia de cribado selectivo de los adolescentes con sobrepeso, y mucho menos coste-efectiva que las intervenciones en la población general. Es decir, la mejor estrategia en términos de coste-efectividad fue la intervención en la población general (reducción de sal en la alimentación y aumento de la actividad física).

 

A la vista de la publicación del USPSTF ¿habría que modificar nuestras recomendaciones actuales?

Considerando:

• Las limitaciones de esta revisión, la más importante, la ausencia de evidencias para contestar a varias de las preguntas clave y la limitada calidad y cantidad de la evidencia disponible hasta el momento actual, así como las múltiples deficiencias metodológicas identificadas en los estudios, que restringió los datos para el análisis y la interpretación de los resultados, lo que conduce a una limitación inevitable de las conclusiones extraídas.

Y teniendo en cuenta:

• la magnitud de la enfermedad cardiovascular, considerada actualmente la primera causa de muerte por enfermedades no trasmisibles, según reconoce la OMS, y en concreto la HTA causa a nivel mundial 7,1 millones de muertos en adultos (13% del total).
• que cada vez más, la presión arterial es considerada un elemento de riesgo cardiovascular global, junto con otros factores de riesgo, tales como el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y el IMC.
• el aumento de prevalencia de HTA primaria en niños y adolescentes, en gran parte debida al aumento del IMC de nuestra población infantil y juvenil, auténtica “epidemia” de nuestro siglo: el sobrepeso y la obesidad infantil. Y la obesidad se asocia con TA elevada en todas las edades.
• aunque con correlación débil, existencia de un tracking o mantenimiento de los niveles de TA desde la infancia a la vida adulta.
• que el cribado de HTA en niños y adolescentes no ha demostrado efectos adversos en salud.

Pensamos que las recomendaciones han de realizarse siendo conscientes de que aún no se dispone de información suficiente y que quedan todavía muchas lagunas sobre el cribado de HTA en la infancia y su potencialidad para identificar a niños y adolescentes con aumento del riesgo cardiovascular.

Son necesarios más estudios que respondan a muchas dudas que aún persisten: ¿Cómo simplificar la identificación de la HTA? ¿A qué edad realizar el cribado? ¿Con qué frecuencia se debe tomar la TA en la infancia? ¿Cuál es el balance entre beneficios y daños a largo plazo del tratamiento iniciado en la infancia? ¿Qué estrategia de cribado es más eficiente en la infancia: cribado universal o cribado selectivo? ¿Cuál es el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular asociada con TA elevada en la infancia?

Mientras se desarrollen y publiquen nuevas investigaciones que aclaren las dudas que aún persisten en el estado actual de la evidencia, y nos permitan realizar un análisis balanceado de los beneficios globales y efectos adversos de las intervenciones para reducir los riesgos y prevenir futura enfermedad cardiovascular, consideramos una actitud prudente mantener nuestras actuales recomendaciones, haciendo hincapié en que el esfuerzo debería centrarse en la prevención primaria de la HTA y de otros factores de riesgo cardiovascular y en el mantenimiento de una buena salud cardiovascular a lo largo de toda la vida, a través de políticas ambientales, sanitarias y educativas.

RECOMENDACIONES PREVINFAD /PAPPS

La prevención primaria de la HTA desde la infancia proporciona una oportunidad para interrumpir y prevenir el continuado y elevado coste de la HTA y sus complicaciones en la vida adulta.

La evidencia es insuficiente para recomendar cribado rutinario de HTA en niños y adolescentes (Recomendación I), sin embargo, la toma de TA antes de los 14 años permite el diagnóstico de la HTA secundaria y el despistaje de la HTA primaria de inicio en la adolescencia. Por este motivo, el grupo PrevInfad recomienda 2 tomas de TA durante los primeros 14 años: la primera entre los 3 y 6 años y la segunda a partir de los 11 años.

Las recomendaciones sobre estilo de vida: evitar vida sedentaria, evitar el sobrepeso, aumentar la actividad física y reducir la ingesta de sal, son beneficiosas en la prevención de la HTA y están fuertemente recomendadas en niños y adolescentes (Recomendación A).

 Bibliografía

1. Matthew Thompson, Tracy Dana, Christina Bougatsos, Ian Blazina, Susan L Norris. Pediatrics; originally published on line February 25, 2013; DOI: 10.1542/ped.2012-3523 [consultado 24-09-2013]. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3523
2. Chiolero A, Bovet P, Paradis G. Screening for Elevated Blood Pressure in Children and Adolescents: A Critical Appraisal. JAMA Pediatr. 2013; 167(3):266-273.
3. Wang YC, Cheung AM, Bibbins-Domingo K, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of blood pressure screening in adolescents in the United States. J Pediatr. 2011;158(2):257.e7-264.e7.
4. Cortés Rico O. Prevención de la hipertensión en la infancia y la adolescencia. En recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre 2006. [consultado 24-09-2013]. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/hta.htm

Revisor: Olga Cortés Rico y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Cómo citar este artículo: Cortés Rico O. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Cribado de hipertensión en niños y adolescentes para prevenir la enfermedad cardiovascular. [Citado DD/MM/AAA].
Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/10/06/cribado-de-hipertension-en-ninos-y-adolescentes-para-prevenir-la-enfermedad-cardiovascular/

Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del USPSTF.

Referencia principal: Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]

Disponible en: http://annals.org/article.aspx?articleid=1696071

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato.

El USPSTF publica en Annals of Internal Medicine, junio de 2013,  sus recomendaciones referidas a las intervenciones para prevenir el maltrato infantil, en el ámbito de la atención primaria, en población de 0 a 18 años que no tiene signos o síntomas de maltrato.

Salvando las diferencias entre el sistema sanitario de EE. UU. y de España, las recomendaciones del USPSTF siempre han sido consideradas y leídas con atención en nuestro país por las sociedades, instituciones y grupos profesionales interesados en la prevención en la infancia y la adolescencia.

Las recomendaciones son producto de una revisión sistemática (RS) sobre las intervenciones en atención primaria  para prevenir el maltrato infantil en niños en situación de riesgo, sin signos o síntomas de maltrato, publicada en la misma revista en enero de 2013. Esta RS se centra en la búsqueda de nuevos estudios y de pruebas para resolver las lagunas en la evidencia que existían en el momento de elaborar las recomendaciones de 2004.

Los principales resultados considerados fueron la mortalidad, los informes justificados de abusos remitidos a centros de protección al menor, la puesta en marcha de acciones de guardia y custodia fuera de la familia y el registro de daños para la salud física o mental en atención primaria, urgencias hospitalarias e ingresos hospitalarios.

Los ensayos incluidos valoraron la efectividad de intervenciones basadas en el consejo (“counseling”) para incrementar las habilidades parentales orientadas a la reducción de la exposición al abuso o abandono y a la mejora de los cuidados de la salud infantil.

Se encontraron 11 estudios que cumplían el criterio de inclusión. Uno hacía referencia específica a intervención primaria y los otros 10 a programas de visita a domicilio para prevenir el maltrato infantil.

El primer estudio es una evaluación del modelo Safe Environment for Every Kid (SEEK), del que se hizo un análisis en este blog en el año 2009 . Es un programa de entrenamiento de médicos y  trabajadores sociales que incluyó a 729 madres con hijos de 0 a 5 años, asignados al azar en el grupo de intervención o en el de control,  que mostró resultados que sugieren una disminución del riesgo de maltrato infantil, medido como disminución del número de informes de protección social (IPS) (grupo de intervención 13,2 %, grupo control 19,2 %; p = 0,03, OR = 1,5) y menor número de informes de posible negligencia en los cuidados de salud documentados por el centro de atención primaria: no adherencia a tratamientos (p = 0,05), faltan inmunizaciones (p = 0,002), disminución de castigos severos comunicados por los padres a través de la escala  Parent-Child Conflict Tactics  (0,11 frente a 0,33, p = 0,04), por ejemplo “6 padres del grupo control informaron de haber dado patadas o puñetazos a su hijo frente a solo 1 padre del grupo de intervención”.

Este estudio tiene serias limitaciones: más del 20 % de pérdidas durante el seguimiento por lo que no se puede confirmar, con los datos publicados, que ambos grupos sean del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Un segundo estudio, publicado en 2012 por los mismos autores y referido al mismo programa de intervención (SEEK), obtiene similares resultados que el anterior. Participaron 66 pediatras y 24 enfermeras de 18 consultas privadas de pediatría de áreas suburbanas, con población predominantemente blanca, de clase media, que asignaron al grupo de intervención o de control a 1119 madres de niños de 0 a 5 años que  fueron seguidos durante 12 meses. El grupo de intervención tuvo menos registros de IPS (tamaño del efecto al inicio = -0,16, IC 95%: -0,27 a -0,05, p = 0,006; tamaño del efecto a los 12 meses: -0,12, IC 95%: -0,24 a -0,002, p= 0,047). Se obtuvieron resultados similares en informes de agresiones. Las limitaciones son análogas a las del primer estudio: más del 20% de pérdidas durante el seguimiento, ambos grupos no son del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Diez ensayos aleatorios evaluaron la efectividad de las visitas al domicilio en familias de riesgo, sin presencia, en el momento de la inclusión, de maltrato infantil. Un estudio a largo plazo incluyó a 743 niños. El resultado medido fue la mortalidad por cualquier causa y, aunque los resultados fueron estadísticamente significativos (1 frente a 10 muertes, p = 0,08), lo cierto es que las causas de mortalidad no estaban relacionadas con maltrato infantil: anomalías cromosómicas, complicaciones de la prematuridad, síndrome de muerte súbita del lactante, homicidio por arma de fuego o lesión accidental por arma de fuego y accidentes de tráfico.

Cinco ensayos aleatorizados  tomaron como variable de resultado la presentación de IPS y ninguno encontró diferencias entre los niños del programa de visita a domicilio y el de control mientras el estudio estaba en curso. Un estudio encontró que los niños visitados a los 3 años de la intervención habían presentado menos número de IPS (Odds ratio por efecto de la intervención 2,1, IC 95 %: 1,0-4,4). Otros dos estudios no encontraron diferencias a los 18 y 36 meses de la intervención. Por último, un estudio encontró que el grupo de intervención tuvo tasas significativamente más bajas de no retirada de custodia en el hogar que el grupo control.

Metodológicamente, estos estudios tenían serias limitaciones según los autores de la RS: inclusión inadecuada, criterios de exclusión dispares, aleatorización inadecuada, no cegamiento adecuado, baja adhesión a la intervención, alta tasa de pérdidas de seguimiento (superior al 20 %), falta de análisis por intención de tratar y heterogeneidad entre estudios.

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato. Las razones para esta conclusión incluyen la heterogeneidad significativa en los métodos de estudio y en las intervenciones. También hay evidencia limitada en los resultados o la forma en que se midieron.

En cuanto a la consideración de efectos adversos de la intervención para reducir el abuso infantil, no se evaluaron de forma explícita en los ensayos de la RS ni tampoco se identificaron publicaciones que consideraran estos aspectos del daño por intervención.  Posibles daños por intervención en prevención del maltrato infantil incluyen la disolución de las familias, iniciar procedimientos legales innecesarios o incorrectos o mayor riesgo de daño para el niño.

El USPSTF concluye que la evidencia sobre los efectos adversos de la intervención es limitada e inconsistente y por tanto no es suficiente para determinar el balance de daños y beneficios de las intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en la infancia, cuando no hay signos o síntomas de maltrato. El nivel de certeza de la magnitud de los daños y beneficios de estas intervenciones es bajo.

Recomendaciones de PrevInfad:

Las recomendaciones del grupo PrevInfad fueron publicadas en 2011. Este grupo, después de la revisión crítica de los artículos disponibles, concluyó que:

Los programas de consejo y educación para padres en habilidades y conductas según el modelo SEEK dirigido a familias de niños sin signos o síntomas de maltrato y en los que se desconoce si tienen riesgo de maltrato infantil pueden ser excluidos en el ámbito de la atención primaria.

Los programas de visita a domicilio a niños de riesgo sin síntomas o signos de maltrato en el ámbito de la atención primaria pueden ser incluidos. La variabilidad de estos programas ofrece resultados heterogéneos entre los diferentes ensayos clínicos por lo que se rebaja su fuerza de recomendación.

Con los estudios considerados en este “perlinfad” el grupo PrevInfad no encuentra motivos para modificar las recomendaciones sobre intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en niños sin signos o síntomas de maltrato infantil.

BIBLIOGRAFIA:

1. Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]
2. Selph SS, Bougatsos Ch, Blazina I, Nelson HD. Behavioral Interventions and Counseling to Prevent Child Abuse and Neglect: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med. 2013; 158(3):179-90.
3. Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Prevención del maltrato en la infancia: nuevas pruebas. [18– Septiembre – 2009] [Citado 27-07-2013]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2009/09/
4. Dubowitz H, Lane WG, Semiatin JN, Magder LS. The SEEK model of pediatric primary care: can child maltreatment be prevented in a low-risk population?. Acad Pediatr. 2012; 12(4):259-68.
5. Soriano Faura FJ. Prevención y detección del maltrato infantil. Recomendación. En recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2011. [consultado 27-07-2013]. Disponible En http://www.aepap.org/previnfad/rec_maltrato.htm

Revisor: Francisco Javier Soriano Faura y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Como citar este artículo: Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del  USPSTF.[ citado DD/MM/AAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/09/09/

Beneficios de la suplementación con hierro en recién nacidos de bajo peso.

Referencia original: Long H, Yi JM, Hu PL, Li ZB, Qiu WY, Wang F, Zhu S. Benefits of iron supplementation for low birth weight infants: a systematic review.  BMC Pediatr. 2012;12:99

INTRODUCCIÓN

En el prematuro coinciden una serie de circunstancias que favorecen el desarrollo de ferropenia: menores depósitos, menor supervivencia de los hematíes (40 – 60 días), mayor velocidad de crecimiento (con el consiguiente aumento de la masa eritrocitaria), escasa respuesta eritropoyética a la anemia y las frecuentes extracciones practicadas durante su hospitalización.

Los recién nacidos prematuros alimentados con una fórmula estándar para prematuros (14,6 mg/l de hierro) o una normal (8-13 mg/l) reciben aproximadamente 1,5 a 2,2 mg/kg/día de hierro pero, a pesar de los aportes, se estima que el 14% de los recién nacidos prematuros desarrollarán ferropenia entre los 4 y 8 meses de edad.

Sobre los supuestos beneficios en el desarrollo de los aportes de hierro, existe buena evidencia (estudios aleatorizados controlados y estudios longitudinales) de que suplementos de hierro en sus distintas formas (fórmulas fortificadas, cereales enriquecidos…) previenen la anemia ferropénica, pero existe poca evidencia de que aporten beneficios para la salud, al menos en niños sin factores de riesgo.

La relación entre el déficit de hierro y el desarrollo psicomotor permanece controvertida, no habiéndose demostrado nunca una inferencia causal. Desde el punto de vista clínico, actualmente se dispone de datos que permiten relacionar la anemia ferropénica en lactantes y niños, con peores puntuaciones en diversas pruebas para la evaluación de las funciones cognitivas, como las Bayley Scales of Infant Development. En una revisión Cochrane sobre si el tratamiento de la anemia ferropénica mejoraba el desarrollo psicomotor, se concluyó que había insuficiente evidencia para confirmar la hipótesis y que la relación causa efecto no podía ser demostrada. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), en la revisión de 2006, concluyó también que había escasa evidencia (estudios contradictorios) de que el tratamiento de la anemia ferropénica beneficiara el desarrollo psicomotor.

También la relación entre desarrollo neuromotor y fortificación de hierro en fórmulas o suplementos es inconsistente, así en algunos trabajos las fórmulas fortificadas han mejorado la maduración, en otros no han tenido efecto o tuvieron efecto contrario frente al desarrollo psicomotor.

Los autores hacen una amplia revisión sistemática para examinar los efectos de la suplementación con hierro respecto al estatus hematológico, crecimiento y desarrollo psicomotor en recién nacidos de bajo peso y prematuros.

Tras captar 2065 artículos desde 1960 hasta junio de 2010 y aplicar los criterios de selección, solo se aceptaron 15 estudios aleatorizados de calidad aceptable. La muestra de niños (< 2500 g o <35 semanas) en cada estudio osciló entre 20 y 40 en la mayoría de los trabajos. La suplementación se hizo con leche fortificada o hierro medicamentoso oral (sólo 1 caso parenteral) con dosis y tiempos dispares que oscilaron entre 1-5 mg/kg/día durante 1 semana, hasta 18 meses.

No se realizó metaanálisis, por no haber uniformidad de criterios en cuanto a dosis y peso.

EFECTOS SOBRE PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS:

En general los trabajos muestran que con suplementación, tanto con hierro parenteral, fórmula fortificada (8 mg/l) o suplementos orales (1-5 mg/kg/día), aumentaban los niveles de los principales parámetros hematológicos del estatus de hierro (hemoglobina, ferritina y CHCM).

En todos los estudios controlados la prevalencia de ferropenia y/o anemia ferropénica fue menor en los niños que recibieron suplementos.

EFECTOS DE LA SUPLEMENTACIÓN EN EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO NEUROLÓGICO.

Cinco estudios valoran el crecimiento (corto plazo: 18 meses) y ninguno encuentra efectos de la suplementación en el peso, la talla o el perímetro cefálico.

Dos estudios valoran el desarrollo neurológico (corto plazo: 18 meses): Friel no encuentra mejoría del desarrollo cognitivo con suplementos (evaluación Griffiths del desarrollo) y Steinmacher comprueba que los suplementos precoces (<61 días de edad) en menores de 1301 g mejoran el desarrollo neurológico, según el Gross Motor Scores, en relación con suplementos tardíos.

 EFECTOS ADVERSOS DE LA SUPLEMENTACIÓN

Existen pocos trabajos que reflejen los efectos adversos de la suplementación. Así, en los 3 estudios que recogen el estrés oxidativo y el único estudio sobre malabsorción de micronutrientes (zinc y cobre), no se encuentra relación entre estos efectos adversos y la suplementación.

De los 5 estudios que muestran la morbilidad, en 2 de ellos aumenta la prevalencia de infección respiratoria alta en grupo que recibió suplementación.

En los 3 estudios que evalúan la necesidad de transfusión, 2 de ellos no encuentran relación con la suplementación, y en el artículo restante se aprecia que aquellos que comienzan suplementación a las 4 semanas tienen mayor requerimiento de transfusión respecto a los que comienzan a las 2 semanas.

Se registraron vómitos leves en 2 casos de 30 en el grupo de suplementación, frente a 0 de 30 en los no suplementados.

CONCLUSIONES  

1.      La suplementación mejora los parámetros hematológicos.

2.      Los beneficios sobre el crecimiento a corto plazo son limitados.

3.      La evidencia es insuficiente para hacer una declaración definitiva sobre los efectos de la suplementación sobre el desarrollo neurológico (a corto y largo plazo), el crecimiento (a largo plazo) y los efectos adversos.

DISCUSIÓN

 Una de las aportaciones de esta primera revisión sistemática es su labor de selección de artículos para poder analizar las evidencias, de tal forma que los 2065 artículos iniciales se reducen a tan solo 15 para extraer conclusiones.

En cuanto a las principales limitaciones de la revisión, cabe destacar que la muestra es escasa en la mayoría de los estudios (en general trabajos con 20-40 niños). Además, no se estratifica por peso o edad gestacional, que tan importante es en prematuros, y las edades son dispares (desde en nacimiento hasta 80 días).

La exclusión de prematuros con EPO es otro criterio controvertido, ya que quedan fuera muchos de los grandes prematuros.

Es llamativo los escasísimos trabajos sobre beneficios que cumplen criterios de inclusión (sólo 2 sobre efectos del desarrollo neurológico y 5 pondoestatural), por lo que no es posible determinar si la suplementación afecta al desarrollo neurológico. En cuanto a que los suplementos no aumentan el crecimiento, los datos, aunque escasos son consistentes con otros metaanálisis y revisiones.

El poco tiempo de seguimiento (1 año) hace que las conclusiones de los beneficios no se puedan evaluar a medio o largo plazo y la gran variabilidad de dosis y duración de suplementos hacen que la comparación de los datos sea difícil, no permitiendo un metaanálisis.

Respecto a los efectos adversos también existe poca evidencia por la escasez de trabajos al respecto (15), muy heterogéneos y no sistematizados, lo que tampoco permite llegar a conclusiones.

Sin embargo, en cuanto a la mejoría de parámetros hematológicos, con disminución de la prevalencia de ferropenia y anemia ferropénica, los resultados son claros y consistentes con los de otras revisiones y metaanálisis.

Por tanto, de la presente revisión se extrae la necesidad de seguir investigando para determinar los efectos que la suplementación con hierro pueda tener en el desarrollo neuromotor (a corto y largo plazo) y en el crecimiento (a largo plazo), al igual que se deberían monitorizar los efectos adversos de la misma.

El grupo PrevInfad da una recomendación (método GRADE)“débil a favor “de los suplementos en prematuros basándose en que existe buena evidencia de que los aportes de hierro sólo mejoran los parámetros hematológicos, sin demostrarse beneficio clínico. (http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm),

INTERVENCIÓN	EVIDENCIA	RECOMENDACIÓN  PrevInfad
Suplementación universal de hierro (hierro medicamento)	ALTA	Fuerte en contra (Se propone no hacer)
Suplementos en lactantes de riesgo (hierro medicamento)	ALTA (metaanálisis)	Débil a favor (Se propone hacer)Los beneficios de tratar superan a los daños potenciales (medicalización, efectos secundarios, intoxicación)
Suplementos en prematuros (hierro medicamento)	BAJA (artículos de   expertos)	Débil a favor (Se propone  hacer)

BIBLIOGRAFÍA

 – Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0–3 Years of Age). Pediatrics. 2010;126:1040-50.

– Wang CJ, McGlynn EA, Brook RH, Leonard CH, Piecuch RE, Hsueh SI, Schuster MA. Quality-of-care indicators for the neurodevelopmental follow-up of very low birth weight children: results of an expert panel process. Pediatrics. 2006;117:2080-92.

– Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2001 ;( 2):CD001444.

– Pongcharoen T, DiGirolamo AM, Ramakrishnan U, Winichagoon P, Flores R, Martorell R. Long-term effects of iron and zinc supplementation during infancy on cognitive function at 9 y of age in northeast Thai children: a follow-up study. Am J Clin Nutr. 2011; 93(3):636-643.

– Sánchez Ruiz-Cabello FJ. Grupo PrevInfad. Prevención primaria y cribado de ferropenia en lactantes. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado junio de 2011. [consultado 22/03/2013]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. Mª Laura Moreno García (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. y Moreno García ML. Revisores. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Beneficios de la suplementación con hierro en recién nacidos de bajo peso. [citado DD-MM-AAAA].  Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/04/24/268/

Las lesiones por accidente doméstico infantil y su prevención. Nuevos datos en una actualización de la Biblioteca Cochrane.

Referencia original: Kendrick D, Young B, Mason-Jones AJ, Ilyas N, Achana FA, Cooper NJ, Hubbard SJ, Sutton AJ, Smith S, Wynn P, Mulvaney C, Watson MC, Coupland C. Home safety education and provision of safety equipment for injury prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD005014. DOI: 10.1002/14651858.CD005014.pub3.

 Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005014.pub3/full

Esta revisión sistemática de la Colaboración Cochrane¹ es una actualización de la editada en 2007², que ha llevado a modificar o quizás matizar, sus conclusiones.

El objetivo principal de la revisión es evaluar la eficacia de los consejos sobre seguridad doméstica, acompañados o no de la provisión de equipamiento de seguridad subvencionado o sin coste, en la reducción del número de accidentes infantiles o en el aumento de prácticas de seguridad.

El objetivo secundario es averiguar si varía el efecto según el nivel socioeconómico de la familia.

Es el documento más robusto de la bibliografía existente hasta el momento en relación con este tema tan complejo, tal como se comenta en el documento de PrevInfad sobre la prevención de accidentes domésticos, en el apartado “hogar seguro”³.

 Los autores realizan una búsqueda muy amplia y sin restricciones por idioma en bases de datos bibliográficas hasta mayo de 2009 (en la revisión de 2007 se buscó hasta junio de 2004). También buscan en sitios web y contactan con los autores en busca de nuevas versiones y trabajos no publicados. Seleccionan ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y no aleatorizados (ECnA), así como estudios controlados antes-después (CAD), en familias con niños y adolescentes de hasta 19 años. Para el objetivo secundario, los estudios debían aportar datos socioeconómicos y demográficos asociados a riesgo de lesión por accidente infantil (edad y sexo del niño, grupo étnico, familia monoparental, tipo de vivienda y desempleo paterno).

 Las intervenciones podían proporcionarse en centros de salud, clínicas, servicios de urgencias, salas de hospitalización, escuelas y domicilios de niños y familias.

Los estudios de campañas complejas comunitarias solo se incluyeron si tenían alguna parte consistente en intervenciones individuales o de educación grupal.

 Con esta compleja búsqueda, criban 365 estudios de los cuales finalmente seleccionan 98 (18 más que en la versión de 2007) que incluyen 2 605 044 individuos. De ellos, 54 estudios que afectan a 812 705 individuos fueron suficientemente homogéneos como para ser incluidos, al menos, en un metaanálisis.

 La medida de resultado primaria es el suceso de lesión por accidente infantil. Como medidas de resultado secundarias se consideran (1) la tenencia y uso de equipamiento de seguridad en el domicilio (vallas para escaleras, protectores de chimeneas, cierres de ventanas, protectores en los enchufes, alfombrillas antideslizamiento en baños, extintores de incendios, tener jarabe de ipecacuana, adhesivos con el número del centro de información toxicológica) y (2) prácticas de seguridad (almacenamiento de medicamentos, objetos cortantes, productos de limpieza, tóxicos y cerillas o mecheros; andadores; temperatura del agua caliente doméstica; mantener fuera del alcance de los niños los líquidos o comida caliente, objetos pequeños y plantas; no dejar a los niños solos en el baño o en una superficie alta; comprobar las baterías de las alarmas contra incendios y tener o practicar un plan de evacuación en caso de incendio).

 La selección de los estudios se realiza por dos revisores independientemente y tratan de obtener los datos individuales de los participantes a partir de los estudios o contactando con los autores.

 La valoración de la calidad de los estudios también se realiza independientemente por dos autores, y se analiza la influencia de aspectos individuales de la calidad de los estudios en el tamaño del efecto mediante un análisis de sensibilidad.

Se hizo metaanálisis cuando tres o más estudios informaron sobre el mismo resultado. Utilizaron el programa Review Manager (versión 5.1) propio de la metodología Cochrane y también el programa Stata (versión 10).

 Para analizar el efecto de las intervenciones según el grupo social, se realizó meta-regresión con las cinco covariables de riesgo de accidente comentadas más arriba.

 Hacen valoración de la heterogeneidad con gráficos de embudo, el test Chi² y el estadístico I².

Las medidas del efecto utilizadas son:

–    el cociente o la razón de tasas de incidencia agrupadas (incidence rate ratio [IRR]) para las lesiones por accidente acaecidas durante el periodo de estudio. Un tamaño del efecto menor de 1,0 significa que la intervención es eficaz.

–    Odds ratios (OR) agrupadas para medir el efecto de factores de protección, como el uso de equipamiento o prácticas de seguridad. Un tamaño del efecto mayor de 1,0 significa que la intervención es beneficiosa.

–    Para ambas medidas, si el intervalo de confianza incluye el 1,0, entonces estadísticamente la intervención no ofrece certeza sobre su eficacia.

Resultados

Las lesiones:

Los autores encuentran alguna eficacia de forma global de las intervenciones para prevenir todo tipo de lesiones por accidente doméstico, ajustando los estudios de diseño antes-después por tasa basal de accidentes: IRR 0,89 (IC 95% 0,78-1,01). La eficacia fue mayor si la intervención tenía lugar en una visita domiciliaria (IRR 0,75; IC 95% 0,62-0,91) y si no se proveía de equipamiento de seguridad gratuito o a bajo costo (IRR 0,78; IC 95% 0,66-0,92). Este último y sorprendente resultado los autores lo atribuyen al peso de un estudio grande realizado en el ámbito escolar sin provisión de equipamiento y que produjo una importante disminución de las lesiones.

Tomadas individualmente, las lesiones por quemadura y las intoxicaciones no disminuyeron con las intervenciones.

 La tenencia, uso del equipamiento y prácticas de seguridad: las intervenciones fueron eficaces en aumentar el número de familias con temperatura segura del agua doméstica (OR 1,41; IC 95% 1,07-1,86), con alarmas contra incendios que funcionen (OR 1,81; IC 95% 1,30-2,52), con un plan de evacuación en caso de incendio (OR 2,01; IC 95% 1,45-2,77), familias que almacenan correctamente las medicinas (OR 1,53; IC 95% 1,27-1,84) y los productos de limpieza (OR 1,55; IC 95% 1,22-1,96), que tienen jarabe de ipecacuana (OR 3,34; IC 95% 1,50-7,44), que tienen accesible el número de teléfono del centro de información toxicológica (OR 3,30; IC 95% 1,70-6,39), que tienen instaladas vallas en las escaleras (OR 1,61; IC 95% 1,19-2,17) y que tienen protegidos los enchufes (OR 2,69; IC 95% 1,46-4,96).

 Conclusiones: las intervenciones para prevenir accidentes domésticos infantiles, sobre todo en forma de contactos individuales, cara a cara, son eficaces para aumentar las prácticas de seguridad en las familias. También se muestran discretamente eficaces en disminuir las lesiones infantiles, sobre todo si se realizan en visitas domiciliarias. Además, se vio que estas intervenciones no eran menos eficaces si se efectuaban en familias de bajo nivel socio-económico.

 Comentarios:

Esta es una revisión compleja, realizada de forma muy rigurosa, sobre un tema intrínsecamente difícil de estudiar con la metodología de la medicina basada en la evidencia. Los accidentes infantiles son un hecho afortunadamente de baja incidencia y, desafortunadamente, de bajo registro. Resulta difícil llegar a conclusiones en resultados de salud (lesiones por accidente) cuando el evento es poco frecuente, pues se necesitarían estudios muy grandes y costosos. Por este motivo es más concluyente la evidencia sobre resultados intermedios (tenencia y uso de equipamientos de seguridad, y realización de prácticas seguras), aun sabiendo que el fin no es ese, sino la evitación de accidentes.

En la revisión más reciente, los autores han reelaborado todos los análisis de la de 2007, haciendo un gran esfuerzo por reunir los resultados individuales de gran número de estudios que los habían publicado de forma global. Añadieron 18 estudios más y elaboraron un análisis estadístico muy complejo, ajustando por variables tanto de tipo socio-demográfico como por elementos de la calidad de los estudios.

Los resultados han variado levemente respecto a los de 2007, sobre todo en el sentido de que hay más precisión, manifestada por un estrechamiento de los intervalos de confianza. Además, en la revisión de 2007 no observaron evidencia global de disminución de lesiones (IRR 1; IC 95% 0,88-1,14), mientras que en 2012, aunque el IC 95% roza la unidad (IRR 0,89; IC 95% 0,78-1,01), los autores se atreven a postular que hay “algo” de evidencia de que las intervenciones disminuyen las lesiones.

Una observación anecdótica es que no ha aparecido ningún nuevo ensayo sobre el uso de jarabe de ipecacuana y es que este producto ya no se recomienda para el tratamiento de las intoxicaciones, por lo que este resultado no se ha modificado.

 Por tanto, seguimos recomendando incluir los consejos sobre seguridad doméstica en los controles del programa de salud infantil a todos los niños, también a los de familias menos favorecidas socialmente.

Estos consejos serían aún más eficaces si se realizasen en el contexto de visitas domiciliarias.

 BIBLIOGRAFÍA

1. Kendrick D, Young B, Mason-Jones AJ, Ilyas N, Achana FA, et al. Home safety education and provision of safety equipment for injury prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD005014. DOI: 10.1002/14651858.CD005014.pub3.

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3. Esparza Olcina, MJ. Prevención de lesiones infantiles por accidente doméstico. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado junio de 2011. [consultado 17-enero-2013]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/accidentes_domesticos.htm

REVISOR: María Jesús Esparza Olcina. Grupo PrevInfad.

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Las lesiones por accidente doméstico infantil y su prevención. Nuevos datos en una actualización de la Biblioteca Cochrane. [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)